Кто делает нас больными и бедными? Социальный смысл уничтожения здравоохранения в России и мире

2013-05-25  Дмитрий Пономаренко Версия для печати

В Ижевске продолжается первая итальянская забастовка врачей, организованная независимым профсоюзом «Действие». Врачи выступают против неоплачиваемых хронических переработок, низкой оплаты труда и системы денежных штрафов, сделавшей с нового года работу врачей невыносимой. Все эти проблемы замалчивались чиновниками, мало писали о них журналисты. Не помогали ни обращения, ни письма, ни митинг, на который ижевские врачи вышли в декабре.

Семнадцать ижевских педиатров решили перейти на работу строго по инструкции, то есть отказавшись от работы на дополнительных участках без должной оплаты и уделяя пациентам столько времени, сколько положено нормативами Минздрава. Из-за нехватки врачей и медсестёр, педиатрам приходится постоянно работать за несколько человек. От этого страдают и пациенты, которых приходится осматривать наскоро, и врачи, работающие до ночи и по выходным. С нового года Минздрав урезал гарантированную часть зарплаты, так что основная часть зарплаты приходится теперь на стимулирующие выплаты. Но нагрузка уже столь велика, что никакого стимулирования добросовестной работы от сдельной оплаты быть не может. А между тем, даже по существующим нормам огромная сверхурочная работа ижевских врачей и оплачивается, и учитывается далеко не полностью. Выдача зарплаты, график работы, возможность взять больничный - всё определяется произволом начальства. Недавняя проверка Государственной инспекции труда выявила в больницах и поликлиниках Ижевска нарушения восемнадцати статей трудового кодекса[1].

Ещё до начала забастовки администрация поликлиник пыталась запугать врачей, но большинство врачей выстояло. Администрация поликлиник и юрист на службе министерства здравоохранения пытались доказать в суде, что работа строго по правилам представляет собой незаконную забастовку. Суд постановил в пользу врачей. Официозные журналисты готовили статьи и репортажи, в которых очернительство перемежалось с морализаторством - с тем, чтобы изолировать и сломить врачей, решившихся на забастовку ради возможности хорошо лечить детей.

Этой возможности врачи в большинстве поликлиник и больниц России сейчас лишаются. Самые преданные делу врачи оказываются поставлены в невозможные условия, когда приходится не только за мизерную зарплату работать и перерабатывать, но и выплачивать штрафы. Для отдельного ижевского врача раньше существовала возможность бросить родной город и податься в Москву. Теперь появилась другая возможность - бороться. Забастовки врачей запрещены трудовым кодексом, но итальянская «забастовка» - это работа строго по правилам, и запретить её невозможно. Задушить протест власти не удалось, об ижевской забастовке узнали далеко за пределами Удмуртии, и вот уже министр здравоохранения Скворцова публично признаёт, что оплата труда ижевских врачей была недостаточной и велит перезаключить трудовые договоры[2].

За первые три недели итальянской забастовки ижевские женщины-педиатры сумели добиться больше, чем все жалобщики, посылавшие ходатайства и мольбы чиновникам всех инстанций, взывавшие к здравому смыслу чиновников. Здравый смысл помогает там, где есть общие цели. Там, где цели противоположные, помогает только солидарная борьба. Стихийные попытки устроить протест внутри отдельных поликлиник терпят поражение из-за недостатка организации. Пример ижевских педиатров показывает, что для успеха забастовки непременно необходимо наличие независимого профсоюза.

* * *

Ижевские врачи не прекращают забастовку, несмотря на решительные заявления министра Скворцовой. Они понимают, что чиновники привыкли переводить стрелки, лгать, обещать и не выполнять своих обещаний. Скажем, министр здравоохранения Скворцова объявляет, что за два года процент довольных медицинской помощью вырос почти наполовину и достиг 75%[3]. А между тем и Минздрав, и московский Департамент здравоохранения заваливают письмами люди, недовольные закрытием больниц, увеличением очередей, сокращением поликлиник. Не меньше возмущены и врачи: анкетирование 80 тыс. медиков, проведённое к VII Пироговскому съезду, показало, что 93% считают ситуацию в здравоохранении тяжёлой, 87% считают, что нынешняя реформа разрушает здравоохранение и делает его менее доступным, а 73% напрямую связывают тяжёлое положение в отечественной медицине с деятельностью Минздрава[4].

Или же тот же министр утверждает, что средняя зарплата врача в России уже составила 32,7 тыс. рублей[5]. А между тем даже в Москве врачей в клинических больницах заставляют подписывать соглашение о добровольном снижении оклада на треть, а на большей части территории страны врач на руки получает никак не больше 15 тыс[6].

Ижевские врачи не прекращают забастовку и потому, что республиканские власти по-прежнему не собираются соглашаться с требованиями педиатров и готовы отомстить им, как только ослабнет внимание общественности. Республиканский министр здравоохранения В.М. Музлов отказался рассматривать предложения врачей, заявив, что они плохие работники и не умеют зарабатывать. А. Волков (глава Удмуртии с 1995 г.), взбешённый тем, что В.М. Музлов оказался козлом отпущения у федерального министра, произнёс тираду против бастующих женщин под аплодисменты республиканского собрания: «Мы идем на поводу у людей, которые получают деньги из-за границы, о чем говорил недавно президент России! Эти отморозки, шариковы, швондеры за эти деньги находят людей, чтобы побаламутить, и все вокруг носятся»[7]. Слова человека, признающего только силу.

Без борьбы не добиться от власти и обещаний. И нельзя добиться выполнения обещаний, не продолжая борьбы. Необходимо настаивать на отмене системы финансового стимулирования, которая даёт администрации слишком большую власть над врачами и неизбежно приводит к коррупции. Где бы в бюджетной сфере ни внедрялось финансовое стимулирование и формальные методы оценки работы, они приводят к припискам и коррупции.

Это верно не только для медицины и не только для нашей страны. В США уже шесть лет в некоторых городах внедряется финансовое стимулирование учителей, завучей и директоров, чьи премии доходят до полутора миллионов долларов. Казалось бы, что здесь плохого? Но новая система привела к тому, что в столице США Вашингтоне (где был начат эксперимент) до последнего класса стало доучиваться меньше учеников, чем где-либо ещё в стране[8]. Среднее время работы молодого учителя в школе уменьшилось до 2 лет. Успеваемость ухудшилась, особенно у детей из бедных семей. В апреле этого года выяснилось, что, по меньшей мере в семидесяти столичных школах около двухсот учителей подправляли тесты своих учеников, чтобы получить стимулирующие премии. Впрочем, скандал вызвало даже не это, а то, что идеолог финансового стимулирования работников образования и защитница концессионирования школ Мишель Ри, бывшая в то время главой городского отдела образования, знала об этом и ничего не предприняла. Ещё более вопиющие случаи фабрикации успеваемости обнаружились недавно в Атланте. Там на протяжении многих лет, при непосредственном участии главы отдела образования, за счёт подделки результатов тестов, ученики из бедных районов показывали блистательные результаты - а директора получали премии в сотни тысяч долларов[9].

Финансовое стимулирование в больнице ещё опаснее, чем в школе. Оно всегда поощряет формальное соответствие требованиям, а не добросовестное выполнение работы. Именно поэтому необходимо требовать полной замены всяческих надбавок и финансового стимулирования гарантированным окладом врача.

* * *

Проблемы, с которыми столкнулись ижевские врачи - это проблемы большинства больниц и поликлиник России. И потому победа ижевских педиатров станет победой всех врачей и примером для подражания. И всё-таки нельзя обманываться, полагая, что причина низких зарплат лишь в коррумпированности чиновников и отдельных главврачей. Положение российских врачей и медсестер не уникально. Ещё раньше в нём оказались врачи Венгрии, Словакии, Польши, Румынии. Изменение системы финансирования здравоохранения привело там, так же, как и у нас, к закрытию больниц, снижению зарплат, увеличению нагрузки и бегству врачей - сперва в столицу, а затем за рубеж.

Словацкие врачи раньше других объединились в новый, неподконтрольный властям профсоюз и разобрались в механизме, приводящем к неуклонной деградации системы здравоохранения. Передача ответственности за финансирование здравоохранения в региональные органы власти и финансовая автономизация медицинских учреждений (проведённая у нас в виде закона ФЗ-83) сопряжены с сокращением бюджетного финансирования. С переходом на одноканальное финансирование, сметное финансирование, обеспечивавшее все расходы больницы, заменяется дробным, когда по отдельности оплачиваются процедуры, диагнозы, каждый выписанный пациент. Сама эта дробность оплаты не позволяет поначалу оценить, достаточны ли тарифы ОМС для функционирования медицинского учреждения. Опыт не только Венгрии и Словакии, но также и Германии, показывает - недостаточны. Постепенно это же становится ясно и у нас. Например в Брянской области на май долги медицинских учреждений, с начала года полностью перешедших на страховое финансирование, составили уже более 300 млн. руб[10]. Страховые компании не заинтересованы в том, чтобы оплачивать больницам и поликлиникам полную цену их работы. Именно так страховые компании получают прибыль.

Больницы и поликлиники, получающие недостаточное финансирование, должны экономить, чтобы выжить. Поскольку значительная часть расходов больницы приходится на зарплаты[11], то они неизбежно сокращаются. Врачи становятся всё более бесправными. Например, в Польше врачей во многих больницах выводят за штат и нанимают как индивидуальных предпринимателей по контракту. Хорошие врачи уходят, а остаются более уязвимые и те, кто приезжает работать из более депрессивных районов страны. Избавиться от врача-«предпринимателя» ещё проще, чем уволить врача, состоящего в штате. Больница экономит и на больных. Она начинает работать как конвейер по выписке пациентов, так как оплачивается каждый случай выписки больного и держать пациента больше самого необходимого минимума становится невыгодно.

Беда в том, что все эти ухищрения не спасают больницы и поликлиники от банкротства. Банкротство - это следующий этап реформ, который уже наступил в странах Восточной Европы и до которого пока что не дошло дело у нас. В банкротстве больниц, скорой помощи, поликлиник напрямую заинтересованы частные медицинские компании и финансовые группы. Неспособные самостоятельно создать рентабельные больницы, предприниматели стремятся завладеть уже существующими больницами и их персоналом и перестроить их так, чтобы получать наибольшую прибыль.

Частным медицинским компаниям часто принадлежат страховые общества, с ними связаны и высшие чиновники министерства. Это так не только в России, где главный идеолог массового закрытия больниц и поликлиник Леонид Печатников (вице-мэр по социальным вопросам г. Москвы) в прошлом был главврачом крупнейшей медицинской компании «Европейский медицинский центр», а бывший министр здравоохранения Голикова связана с фармацевтической компанией «Фармстандарт»[12]. В Словакии год назад стали известны материалы прослушки спецслужб, из которых становится очевидно, что ещё в 2006 г., во время приватизации скорой помощи, правительство действовало в сговоре с крупнейшей финансовой группой страны «Пента». Сейчас этой корпорации принадлежат больницы, станции скорой помощи, фармацевтические заводы и, конечно, страховая компания.

Частная больница, в отличие от государственной, не обязана лечить всех, кто в неё обращается. И поэтому частная больница может принимать только «рентабельных» больных, а всех остальных отправлять в государственную больницу. Таково идеальное положение для частной компании: получать гарантированный государственный заказ, но только на то, что приносит максимальную прибыль. Именно такая ситуация сложилась, например, в Каталонии (Испания).

* * *

Вал новостей о сокращениях учителей и врачей, закрытиях больниц и школ, слияниях вузов и институтов - свидетельство того, что разрушение всеобщего здравоохранения и образования проводится целенаправленно. Но кому выгодна такая политика? Против какой силы борются те, кто отстаивает больницы? Ради чего врачи и преподаватели объединяются в профсоюзы? Их борьба не получила пока такой же массовой общественной поддержки, как протесты против избирательных манипуляций год назад. Важна ли она, или отвлекает от главного?

Есть мнение, что разрушение социальной сферы происходит как побочный эффект повышения расходов на вооружение и полицию. Но то же самое разрушение происходит во многих странах, в том числе не имеющих большой армии. Здравоохранение под разными предлогами, но по той же схеме, что и у нас, сокращают в Польше, Эстонии, Венгрии, Румынии, Словакии, Великобритании, Испании и многих других странах. Так что здесь Россия не исключение. Именно поэтому неверно и противоположное объяснение - конспирологическое, - будто социальная сфера ликвидируется как часть заговора против русских или страны в целом.

Предполагают ещё иной интерес. В крупных городах, особенно в Москве, здания больниц, школ и вузов занимают ценные земельные участки, которые можно выгодно продать застройщикам, строящим на месте детских больниц многоэтажные отели. От этого выигрывают коррумпированные чиновники, получающие взятки от застройщиков. Выигрывают и застройщики, получающие лакомые участки[13]. Но интерес городских и областных чиновников - недостаточный повод для реформы. Впрочем, чиновники министерства здравоохранения, как и московского департамента здравоохранения совмещают свою чиновничью деятельность с участием в медицинском бизнесе. А частным клиникам выгодно каждое закрытие больницы, каждое сокращение коек, вынуждающее людей обращаться к ним за платной помощью. Чем меньше предложение, тем дороже можно брать за услуги.

И всё же медицинский бизнес в России пока что невелик. И потом, частные клиники выигрывают лишь от притока платёжеспособных пациентов. А разве можно нажиться на сельских жителях, например, Волгоградской области, где власть закрывает 25 роддомов из 33[14]?

Основной интерес в ликвидации социальной сферы другой, и он заключается в высвобождении рабочей силы. Представители крупного бизнеса хорошо это понимают. «Ведомости» пишут, что на 2012 г. две трети предприятий сталкивалось с дефицитом рабочей силы. Это относится главным образом к крупным предприятиям, особенно иностранным. Крупному бизнесу мешает бюджетная сфера, оттягивающая на себя потенциальных рабочих и снижающая «спрос на профессиональное образование по низкооплачиваемым специальностям». Хотя существует острый дефицит квалифицированных рабочих, неквалифицированные рабочие всё же «более востребованы, чем специалисты с высшим образованием»[15].

Политика государства, зачищающая целые области от бюджетного здравоохранения и образования и ликвидирующая моногорода, создаёт армию людей, вынужденных принимать любые условия работы, готовых восполнить любой дефицит в рабочей силе, по крайней мере - в неквалифицированной. Основным источником дешёвой рабочей силы должны стать малые города. По словам министра экономического развития Э. Набиуллиной, «поддержка вот таких неэффективных с точки зрения экономической структуры городов стоит нам 2-3% экономического роста ежегодно»[16].

Этот рост, судя по всему, должен произойти за счёт массовой миграции в крупные города. Министерство прогнозирует, что она составит 15-20 млн. чел. в ближайшие годы[16]. Основным рычагом миграции, очевидно, должен стать разгром всех форм социального обеспечения за пределами крупных городов. Таким образом планируется достичь сверхурбанизации (Набиуллина говорит о 12 городах-миллионниках, из которых 10 - в Европейской части страны[16]). Сверхурбанизация - явление, характерное для стран третьего мира, особенно тех, где богатства от вывоза товаров за рубеж оседают преимущественно в одном городе.

Массовое обнищание жителей малых городов должно создать резервную армию потенциальных рабочих. Таков интерес крупного капитала, такова политика властей. Сможет ли буржуазия развернуть такое производство, в котором будет задействовано большинство обнищавших переселенцев, зависит от международной экономической конъюнктуры. Во всяком случае, сейчас, после вступления в ВТО и продолжающейся деиндустриализации в России, на фоне спада мировой экономики это представляется очень маловероятным. Работы на всех не хватит, но переселения в большие города это не остановит, а значит, переселенцев ожидает ещё большее обнищание и массовая безработица в трущобах укрупнённых городов. Переселенцы из малых городов будут наниматься на те же низкооплачиваемые места, что и отходники из Средней Азии. Правые заявляют об этом как о свершившемся факте уже сейчас, но в случае удачи нынешних реформ, такое положение вещей станет действительностью. При этом хозяевам будет по-прежнему выгодней нанимать ещё более уязвимых среднеазиатских отходников, а не российских мигрантов. Лишённые организационных центров в виде заводов, вынужденные выживать поодиночке, жители трущоб будут восприимчивы к правой пропаганде.

Именно поэтому борьба против коммерциализации и ликвидации социальной сферы - это последний барьер на пути необратимой социальной деградации. Интересы врачей и пациентов одинаковы, как бы ни пытались власти и либеральные журналисты противопоставить их друг другу. Отстаивать эти интересы должны независимые профсоюзы, опирающиеся на поддержку гражданских объединений и левых групп. Добиваясь частных побед, нужно помнить, что наша задача - изгнание рынка и погони за прибылью из социальной сферы. На сегодня только восстановление полной ответственности государства за социальную сферу, и непременно под контролем независимых профсоюзов, может остановить катастрофическое увеличение разрыва между Москвой и всей Россией и обезлюдение огромных пространств страны.

Источник: scepsis.net

экономика дискуссия общество